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GASTROINTESTINALE BLUTUNGSSZINTIGRAPHIE

 

EINLEITUNG

Die diagnostische Abklärung einer gastrointestinalen Blutung stellt in vielen Fällen noch immer ein Problem dar; neben der exakten Lokalisationsdiagnostik ist vor allem die Identifizierung von Hochrisikopatienten wichtig. Da 85% aller Gastrointestinalblutungen spontan zum Stillstand kommen, ist nur in einem geringen Prozentsatz eine akute chirurgische Intervention notwendig.

Mit Hilfe von Anamnese- und Statuserhebung kann nur bei weniger als 40% dieser Patienten eine korrekte Diagnose gestellt werden. Hochrisikopatienten sind meist älter und haben meist eine begleitende Erkrankung von zumindest einem Organsystem. Der größere Anteil an Hochrisikopatienten findet sich bei stationär aufgenommenen Patienten.

Gastrointestinale Blutungen können nach Schweregrad oder Lokalisation eingeteilt werden. Die häufigeren oberen Gastrointestinalblutungen liegen oberhalb des Treit’zschen Bandes und können bei mehr als 90% aller Patienten endoskopisch diagnostiziert werden. Als Ursache finden sich zumeist Ulcera duodeni bzw. ventriculi, eine erosive Gastritis oder ein Mallory-Weiss Syndrom. Untere Gastrointestinalblutungen (unterhalb des Treitz’schen Bandes) sind durch Gefäßmißbildungen in der Darmschleimhaut, Divertikel, Polypen oder Neoplasien bedingt.

Die endoskopische Diagnose der seltenen Dünndarmblutungen ist aufwendig, eine Kolonblutung kann durch eine Kolonoskopie innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme jedoch in 68 - 77% diagnostiziert werden. Bei hochgradigen akuten Kolonblutungen kann die Blutungsquelle kolonoskopisch allerdings nur sehr schwer lokalisiert werden.

Ein grosses Problem stellt die Tatsache dar, dass viele Patienten nur intermittierend bluten.

Die Angiographie, die bei 65% der Patienten Blutungen von mehr als 1 ml/min lokalisieren kann, ist nur bei jenen Patienten diagnostisch, die zum Zeitpunkt der Kontrastmittelinjektion bluten. Eine Kontrastmittelinjektion kann nur 20-30 Sekunden beurteilt werden. 

Die GI Blutungs - Szintigraphie ist seit über 20 Jahren als diagnostisches Verfahren etabliert und liefert wesentliche Zusatzinformationen zu  Endoskopie und Angiographie. Da der gesamte Gastrointestinaltrakt ohne zusätzliche Strahlenbelastung über Stunden monitiert werden kann, können auch intermittierende Blutungen diagnostiziert werden. Die Untersuchung kann einfach durchgeführt werden und die Sensitivität ist auch bei niedrigen Blutungsraten (ab 0.1 bis 0.35 ml/min) hoch. Ein besonderer Vorteil dieser Methode liegt darin, dass damit jene Hochrisikopatienten identifiziert werden, die einer akuten chirurgischen Intervention bedürfen.

Eine spezielle Vorbereitung des Patienten ist nicht notwendig. Der Patient muss aber zum Zeitpunkt der Untersuchung bluten (es sollten sich Meläna oder klinische Zeichen einer aktiven Blutung zeigen; mittels Hämoccult-Test können ja auch Blutungen nachgewiesen werden, die mit einer deutlich niedrigeren Rate bluten, als die Szintigraphie detektieren kann).

 

PRINZIP DER UNTERSUCHUNG

Drei ml Patientenblut werden mit Technetium 99m (Tc-99m) markiert und dem Patienten reinjeziert. Tc-99m ist ein Gammastrahler mit einer Energie von 140 kEV und einer physikalischen Halbwertszeit von 6 Stunden. Das Isotop ist aufgrund seiner günstigen physikalischen Eigenschaften in der nuklearmedizinischen Diagnostik für viele Fragestellungen geeignet.

Nach Reinjektion kann man mit einer Gammakamera sowohl die zeitliche als auch die räumliche Verteilung der radioaktiv markierten Erythrozyten darstellen. Unmittelbar nach Applikation werden am liegenden Patienten über eine Stunde dynamische Aufnahmen des Abdomens durchgeführt (alle 60 Sekunden 1 Frame). Zeigt sich keine Blutungsquelle, folgen statische Aufnahmen des Abdomens in regelmäßigen Abständen bis 24 Stunden nach Applikation. Die Dauer einer statischen Aufnahme beträgt ca. 10 Minuten.

Die Strahlenbelastung einer Blutungsszintigraphie beträgt bei einer verabreichten Aktivität von üblicherweise 800 MBq ex-vivo markierten Patientenerythrozyten 8.5 mSv als effektive Äquivalentdosis und ist mit der Strahlenbelastung einer Computertomographie vergleichbar.

 

INTERPRETATION

Die markierten Erythrozyten verteilen sich schnell in den Bluträumen von Leber, Milz und den großen Gefässen. Ein geringer Anteil der Radioaktivität wird über die Nieren in die Blase ausgeschieden. 

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Blut im Darmlumen stellt sich nun als fokale Aktivitätsanreicherung dar, die im Laufe der Zeit an Intensität zunimmt und/oder sich korrespondierend zum Verlauf des Dünn- oder Dickdarmes bewegt. Blut im Dünndarmlumen stellt sich schlangenartig dar (Abb. 1), während eine Dickdarmblutung den Konturen des Kolons folgt (Abb. 2). Da Blut die Darmschleimhaut hochgradig irritiert, kann ein schneller Weitertransport sowohl antegrad als auch retrograd erfolgen. Blutungen, die einer akuten chirurgischen Intervention bedürfen, stellen sich intensiver als die Speicherung in der Leber dar.

 

Fallbericht 1

Ein 82 jähriger Patient wurde aufgrund einer „Nierenbeckenentzündung“ antibiotisch behandelt. Drei Tage später kam es zum Auftreten von Meläna, Schwindelattacken und Synkopen. Nach blutigem Erbrechen erfolgte die stationäre Aufnahme in einem Krankenhaus. Es wurden 15 Erythrozytenkonzentrate verabreicht, eine frische Blutung konnte aber weder mittels Gastroskopie noch Kolonoskopie lokalisiert werden. Der Patient wurde ans AKH Wien transferiert. Bei Aufnahme zeigte sich ein blasser Patient in reduziertem AZ, die Herzfrequenz betrug 108/min und die rektale Untersuchung zeigte Meläna am Finger.  Der Hämatokrit betrug 15% und der Patient erhielt insgesamt 6 Erythrozyten- und Thrombozytenkonzentrate. In der Blutungsszintigraphie zeigte sich in den dynamischen Aufnahmen in den ersten Minuten ein Äquilibrium in Leber, Milz und großen Gefäßen. Nach mehreren Minuten findet sich im linken Oberbauch eine fokale Aktivitätsanreicherung, die an Intensität zunimmt und schlangenartig weitertransportiert wird: Das szintigraphische Bild einer akuten Dünndarmblutung, vermutlich in Projektion auf das Jejunum. Eine daraufhin durchgeführte Angiographie bestätigte eine Blutungsquelle im Versorgungsgebiet der Arteria mesenterica superior. Der Patient wurde operiert; nach Resektion eines massiv divertikulös veränderten Abschnittes des proximalen Jejunums verläßt er in gutem AZ das Krankenhaus.

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Fallbericht 2:

Ein 52 jähriger Patient wurde aufgrund einer akuten rektalen Blutung in ein peripheres Krankenhaus eingeliefert. Dort wurden 10 Erythrozytenkonzentrate verabreicht, zwei Kolonoskopien konnten die Blutungsquelle nicht lokalisieren. Der Patient wurde an das AKH Wien transferiert. In der zunächst durchgeführten Kolonoskopie fanden sich abgesehen von mehreren Divertikeln und einem kleinen Polypen sowie einer Faltenverplumpung in der linken Flexur keine Auffälligkeiten. Histologisch zeigte sich dort das Bild einer ulzerösen, ischämischen Kolitis. In der Folge wurden weitere 4 Erythrozytenkonzentrate verabreicht, weder rezidivierende Kolonoskopien, Sonographie, Enteroklysma, DSA-Angiographie, MR-Angiographie, Enteroklysma oder Blutungsszintigraphie konnten eine Blutungsquelle lokalisieren. Vier Wochen später kam es zu einer neuerlichen hochgradigen Blutung. Der Patient erhielt 6 Erythrozytenkonzentrate, eine akut durchgeführte Kolonoskopie zeigte reichlich Blut im gesamten Kolon. Die Blutungsquelle konnte allerdings nicht lokalisiert werden; im terminalen Ileum konnte jedoch kein Blut nachgewiesen werden. Nach Stabilisierung kam es eine Woche später neuerlich zu einer akuten Blutung. Weitere 4 Erythrozytenkonzentrate wurden verabreicht und neuerlich eine Blutungsszintigraphie durchgeführt. Bereits wenige Minuten nach Aufnahme zeigte sich eine intensive Traceranreicherung in Projektion auf das mittlere Colon transversum mit ante- und retrogradem Weitertransport der Aktivität. Der instabile Patient wurde akut operiert; histologisch fand sich eine arteriovenöse Malformation im Kolon transversum.

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